Infelizmente, o mundo está passando por uma situação sem precedentes, gerando o “lock-down” e quarentena das maiores economias mundiais, contrapondo ideias e opiniões sobre a melhor maneira de enfrentá-la, sem ainda ter uma solução comum para resolvê-la.
Momentos como este trazem à tona diversos problemas estruturais dos países, como a falta de hospitais, a escassez de recursos para a área da saúde, a insensibilidade da classe política para uma coesão em torno das questões envolvidas, sendo certo que os países mais afetados são aqueles com frágeis alicerces sócio-político e econômicos, especialmente os países subdesenvolvidos.
Em países em que a rede pública de saúde é escassa e grande parte da população acaba por pagar por planos de saúde particulares para ter uma saúde de melhor qualidade, a situação tem um agravante adicional, já que se abre uma brecha para as operadoras criarem diversos subterfúgios para a negativa de cobertura de determinados procedimentos que têm amparo contratual e não deveriam ser negados.
Se esta situação já é verificada quando não há fatores externos em jogo, neste momento de pandemia, em que a quantidade de sinistros vem aumentando exponencialmente, implicando em maiores despesas às operadoras, o cerco se fecha ainda mais contra o beneficiário dos planos de saúde.
Embora a ANS ainda não tenha divulgado dados oficiais sobre os números de reclamações contra os planos de saúde desde o início da pandemia, constata-se nos Tribunais de Justiça nacionais evidente aumento, em progressão geométrica, de demandas contra planos de saúde, estimando-se que o percentual de aumento com relação ao mês anterior seja superior a 100%.
Dentre os casos submetidos a litígio, a maior parte dos processos ainda são movidos em função de negativas de tratamentos ou exames não previstos no rol da ANS.
Infelizmente, os pacientes oncológicos e portadores de outras doenças graves, não podem esperar para dar início ou continuar seus tratamentos. Não obstante, continuam recebendo negativas infundadas dos planos de saúde, o que os faz buscar, no Judiciário, o amparo aos seus direitos, o que tem obtido inicialmente, através de liminares, que se confirmam em sentenças de procedência de seus pedidos.
Verifica-se, também, que diversos beneficiários em situação emergenciais provenientes do COVID 19, estão tendo suas internações negadas sob a infundada alegação de estarem em período de carência.
Nestes casos, o Judiciário tem garantido a internação e tratamento, uma vez que a jurisprudência é pacífica ao entender que o prazo para carências em situações de urgência e emergência não pode ser superior a 24 horas.
Outro assunto que vem movimentando o Judiciário são as demandas para tratar de exclusões de dependentes maiores de uma determinada idade (normalmente 21 anos ou 25 anos), amparadas por previsão contratual.
Embora haja respaldo legal e contratual para tais exclusões, a polêmica se funda no fato de que, durante anos, as operadoras não tomaram nenhuma medida para excluir estes dependentes quando atingiram a idade limite que e permaneceram nas apólices, muitas vezes, por prazos tão longos quanto 15 ou 20 anos!
Com a chegada da crise, o panorama mudou e os planos de saúde começaram a rever esses contratos, dando início a uma varredura em suas carteiras de clientes, partindo para a exclusão de tais beneficiários. Por sua vez, os beneficiários excluídos vem conseguindo liminares, que se confirmam em decisões finais favoráveis, para se manterem no plano ao argumento de que durante décadas não foram excluídos e permaneceram pagando as suas mensalidades, tendo suas carteirinhas renovadas e usufruindo das coberturas oferecidas pelos planos de saúde, o que lhes gerou direito adquirido com relação à manutenção dos seus planos de saúde.
Apesar da quarentena, o Judiciário está recebendo e julgando as ações relacionadas a planos de saúde, em que há pedidos de tutelas de urgência (liminares). Ademais, uma vez que os processos são eletrônicos, os julgamentos estão sendo mais céleres e seguem a tendência jurisprudencial de garantir aos beneficiários dos planos de saúde os seus direitos, baseados na relação de consumo estabelecida entre as partes.
Fernando Zeferino
Gisela Vendramini
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